SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retención del sellador².

Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales:

1) obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los ácidos
2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hábitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos
3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado dental y la masticación2.

El principal factor a tener en cuenta para la aplicación de un sellador es el diagnóstico del estado de salud de las fosas y fisuras que se pretenden cerrar^1,2,16,17. Esto es bastante difícil de realizar clínicamente, porque el diámetro promedio de las fisuras en su parte profunda es de 25 mm a 50 mm, por lo que queda fuera del alcance de la exploración del diente con un explorador, cuyo diámetro en la punta, en el mejor de los casos, es de 75 mm a 100 mm 2,17. Además, existen varios tipos de surcos: en forma de U o de V, de Y y de T invertida^2,16.

En algunos casos, la aplicación de colorantes que detectan la presencia de tejido cariado puede ayudar a establecer el diagnóstico correcto².

La técnica es simple y económica^2,8,15. La retención del sellador es variable y depende de varios factores: profundidad de los surcos, técnica utilizada, tipo de material, atrición, etc^2,14,17. Se la puede estimar en un promedio de 4 a 6 años2. No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se produce caries en estos elementos dentarios^2,10,18d.

En relación a la técnica de colocación de sellantes, la condición más importante para lograr la adhesión es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio^1,2,3,16,17. En caso de detectar fisuras con anatomías muy estrechas, se puede realizar una pequeña ameloplastia con fresa redonda ½ para aumentar la superficie de grabado ácido^1,2,3,16,17. Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flúor, vidrios ionoméricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberación de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas híbridas o fluidas (son una opción adecuada cuando la preparación ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador convencional) ^1,2,3,9,16,17. Siempre se prefiere el uso de materiales fotocurados por favorecer la velocidad del procedimiento^1,2,9,16,17. Sin embargo, debido a las variaciones que existen entre los materiales, es muy importante seguir las instrucciones del fabricante de acuerdo al sellante que se vaya a utilizar^{3,13,16,17,23}.

A veces la lesión amerita que se realice un procedimiento de ameloplastia consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos². La técnica es la siguiente: leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra de diamante de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con una fresa multihoja de 12 hojas (forma de llama) a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente esté liso y firme, no rugoso^{1,2,3,9,16,17}.

Esta restauraciones con instrumentación mínima poseen una finalidad terapéutica y una preventiva, simultáneamente^2,20. La minilesión se limpia y/o excava con el instrumental más pequeño posible y luego se obtura con un composite por medio de técnica adhesiva^{1,2,3,9,14,16,17}. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador^2,14,17,20.

El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa⁹. Para ello es obviamente necesario un líquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar^4,9,17. Una vez que el líquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un sólido ya que debe quedar (lo ideal sería en forma permanente) en él y en contacto con el medio bucal^9,17. Según Simonsen, Dennison y Cueto, las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fácil manipulación, tiempo de fraguado que permita un manejo cómodo, capacidad de retención sin manipulación irreversible del esmalte, buena penetración en el surco, estabilidad dimensional y deseable acción cariostática^4,5,9,14,17.

Actualmente existen dos formas de presentación o tipos de selladores de fosas y fisuras comercialmente disponibles, los curados químicamente y los fotocurados^{1,2,3,7,9,16,17}. Los clínicos prefieren el sellante fotocurado visible porque éste requiere menor tiempo de curado, el tiempo de curado puede ser controlado por el clínico y el procedimiento puede ser integrado con el comportamiento del paciente^{1,2,3,7,9,16,17}. No se necesita ninguna mezcla, el riesgo de incorporar burbujas de aire es disminuido7. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los sellantes fotocurados visibles no parecen estar impresos y algunos registros han mostrado falta de confianza clínica con respecto a la retención a largo plazo de los sellantes^7,10.

Unos pueden ser polimerizados sólo con los componentes que se incluyen en su composición: son los autopolimerizables, autocurables o de activación química⁹. Otros necesitan de un dispositivo generador de luz para poder ser polimerizados: son los fotopolimerizables, fotocurables o de activación lumínica (con luz)⁹. El polímero o copolímero resultante de la reacción es transparente o translúcido^2,9,17. Si bien puede ser útil para visualizar los tejidos dentarios vecinos al sellador, torna difícil al profesional la detección de la presencia del sellador y su eventual pérdida o deterioro^1,2,9,17. Por eso es frecuente encontrar selladores que incluyen en la composición pigmentos (en general óxidos que refractan la luz o parte de ella) que otorgan al material un color (por ejemplo: blanco o amarillo)^2,9. En algunos casos la sustancia incorporada busca además producir un cierto mejoramiento mecánico (refuerzo)⁹.

Además, algunos productos comercializados incluyen compuestos de flúor^9,16. Estos, en contacto con el medio bucal, liberan ión fluoruro con el que se trata de complementar la acción de sellado con la que produce ese ión sobre los procesos microbianos desmineralizantes involucrados en el proceso caries^9,16.

Para que el sellador sea exitoso, el líquido debe penetrar en la fisura y quedar en ella una vez que llega a estado sólido^9,17. Para que la penetración se produzca, la fisura (el espacio capilar) debe también reunir una serie de condiciones ^1,2,9,17. Debe generarse además algún mecanismo que posibilite la adhesión entre el sellador y el diente (el esmalte en este caso) ^1,2,9,17. Ello no sólo para que el material no se desprenda sino también para que no quede ninguna solución de continuidad (brecha) entre él y el diente que posibilite el ingreso de microorganismos (filtración marginal) ^2,9,16. Se deben tomar, entonces, los recaudos necesarios para lograr este objetivo y permitir así que el sellado de la fisura sea exitoso9.

El líquido orgánico que entra en la formulación de un sellador está constituido por moléculas⁹. Las uniones entre éstas son de tipo secundario y relativamente débiles⁹. Por esto la tensión superficial se reduce y el líquido puede ser atraído por una superficie, puede “mojarla” al alcanzar ángulos de contacto (o de humectancia) cercanos a cero grado^1,2,9,17. Puede, por ello, esperarse que entre en contacto intimo con el esmalte de la fisura y así lograr adhesión^2,9,16,17.

La técnica debe apuntar a la preparación de las superficies de la fisura (superficie de esmalte) para favorecer y posibilitar el contacto al que se puede aspirar, lograr llenarla con el material y obtener adhesión^9,18d.

El conocimiento de la estructura del esmalte dentario brinda los indicios necesarios para el análisis de la forma de lograr estos últimos objetivos^{1,2,3,9,16,17}.

La fluoración de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevención de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares^2,10,16,17. Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo más efectivo que se le puede proporcionar al paciente¹⁰.

No obstante el efecto del flúor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de sellantes contra la caries de fosas y fisuras, que tienen el potencial de erradicar la caries en niños, adolescentes y adultos, los sellantes siguen siendo subutilizados y diversos estudios en niños y adolescentes muestran una presencia mínima o una falta completa de sellantes en los dientes posteriores^2,10,16. El uso de los sellantes es aún más limitado en adultos¹⁰.

Esta subutilización de los sellantes es difícil de explicar¹⁰. Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podrían ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podrían luego progresar sin ser detectada debajo del sellante y poner en peligro la pulpa^10,22.

Según Mertz-Fairhurst (1992) en una Conferencia del National Institute of Health/National Institute for Dental Research sobre los sellantes, se evidenció que el “peligro” de sellar caries indetectable puede actualmente tener un efecto benéfico sobre la detección del proceso carioso¹⁰. Miller, hace aproximadamente un siglo y Keyes varias décadas atrás, describieron que la etiología de la caries consistía de tres grupos de factores interactuando (aunque hoy en día se sabe que son más factores los que interactúan): Huésped susceptible, Microflora cariogénica y el Sustrato disponible dentro de la cavidad oral^{1,2,3,10,11,16}. Este sustrato está influenciado por la dieta del huésped^{1,2,3,10,11,16,17}. Los sellantes forman una barrera física entre el huésped y la microflora cariogénica y los nutrientes (hidratos de carbono) en el ambiente oral^{1,2,3,10,11,16}. La microflora cariogénica no sobrevive y así la lesión sellada no progresará^10,11.

Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que empiece, sino también deteniendo el progreso de caries en sus fases más tempranas^{3,15,16,18a,18c}. Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los años sesenta, muchos odontólogos opinaban que estos sellarían caries dentro de las fisuras, lo que permitiría el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigación realizada por Micik, en 1972, demostró que la progresión de la caries dentro de la estructura del diente se inhibía si se utilizaba un sellante^{3,15,16,18a,18c}. En ese mismo año Handelman corroboró esta investigación, él utilizó un número pequeño de dientes con cavidades, unos los selló y otros los dejó abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes después y se evaluaron, encontrándose que los dientes con sellantes tenían menos bacterias viables que los no sellados^15,18a,18c.

Mientras en este estudio se daba una mirada sobre la efectividad a corto plazo de los sellantes, empezó a surgir la verdadera prueba de durabilidad en estudios a largo plazo realizados en los años 707,¹². En esta época los investigadores examinaron los dientes haciendo un contaje de bacterias, utilizando dientes con sellantes y abriéndolos al 1ero, 2do, 4to, 6to y 12avo meses7. Estas muestras demostraron una reducción viable de los microorganismos dentro de las primeras dos semanas siguientes a la colocación del sellante y una reducción gradual en el contaje bacteriano durante los siguientes dos años7,12. Este estudio tranquilizó las preocupaciones relativas a que los sellantes de fosas y fisuras sellarían debajo de ellos la caries y que permitirían el crecimiento desenfrenado de la misma^7,18c.

Simonsen (1988) concluyó que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontólogo podría acercarse a un 100% de protección del diente contra la caries^3,14. Otro estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil, corroboró la ausencia de caries en el 100% de los casos que colocaron sellantes, aún cuando algunos se desprendieron^12,18c. Es conveniente destacar que todos los pacientes utilizaban además pastas dentales con flúor^12,18c. Asimismo, Ripa (1986), dedujo que una sola aplicación del sellador conseguía reducir la caries en un 80% al cabo de 1 año y un 70% a los 2 años¹². También en estudios clínicos actuales se ha demostrado que la aplicación de los sellantes de fosas y fisuras son un método efectivo para el mantenimiento de la integridad marginal de las restauraciones de amalgama y para la prevención de la caries recurrente .

Charbeneau y Dennison comprobaron en pacientes de cinco a ocho años de edad un 72% de retención al cabo de 5 años y un 36,5% al cabo de 10 años². Ripa (1986) en uno de sus estudios encontró que la retención era de 80% al cabo de 1 año, 60% a los 2 años y 42% a los 5 años¹². Le Bell y Forsten abren las fisuras con una piedra de diamante fina de 0,8 mm para mejorar la retención del sellador en niños². Otro autores usan distintas técnicas de apertura de los surcos para realizar su diagnóstico y favorecer la penetración del sellador.

Los materiales más utilizados para el sellado de fosas y fisuras son las resinas aplicadas mediante técnica adhesiva^2,9.

Algunos tipos de cementos de vidrio ionomérico también han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesión al diente sin necesidad de realizar grabado ácido y la liberación constante de fluoruros, aunque tienen una menor retención –por su menor profundidad de penetración, debido a su viscosidad– y sufren mayor atrición o desgaste durante la masticación.

Una aplicación del sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo^7,21. Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, aún en un área pequeña, el potencial para que el sellante actúe como un agente anticariogénico está en peligro^7,22. La continua filtración incrementa el potencial para la caries⁷. Se ha demostrado frecuentemente que el factor más importante en el éxito de la retención de un sellante es el grabado del esmalte sin contaminación con la humedad^{1,2,3,7,9,16,17,22}. Una superficie de grabado limpia permite la micropenetración de los sellantes resultando en una adhesión suficiente para soportar la contracción por polimerización junto con la contracción térmica y el stress de expansión.

Un agente de secado (UltraSeal XT, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT) ha sido recientemente diseñado en orden de minimizar o erradicar, cualquier humedad en las fosas y fisuras de los dientes previo a la aplicación del sellante^7,21. Este utiliza una aplicación de alcohol basada en un agente de secado (PrimaDry, Ultradent Products, Inc., Salt Lake City, UT) que elimina cualquier humedad de la superficie del esmalte^7,21. Otro producto (Quickseal, Chameleon Dental Products, Kansas City, KS) está en el mercado como un sellante sin enjuague^7,21. Este sistema de sellante utiliza 2.5% de ácido nítrico con N-fenilglicina como un agente de grabado sin el paso de enlace del agua^7,21. Berry y colaboradores han demostrado que el primer acidificado exhibe una fuerza de unión similar a la del ácido fosfórico7.

Estudios de corto plazo de los cementos de vidrio ionomérico convencionales utilizados como sellantes han demostrado a menudo altas perdidas del material de las fosas y fisuras oclusales pero usualmente sin un incremento concomitante en la caries, posiblemente porque el esmalte
Las esperadas mejoras en la adhesión clínica en los cementos de vidrio ionomérico modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecánicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticación^9,15. También se ha especulado que “los pobres porcentajes de retención reportados en los sellantes de vidrio ionómero pueden ser una función de la interfase permeable del material de vidrio ionomérico y el esmalte”¹⁵.

Muchos de los estudios que están en un rango de 6 meses hasta un seguimiento de 5 años han reportado caries menores, caries similares o más caries con los cementos de vidrio ionomérico que con las resinas cuando los utilizaron como sellantes de fosas y fisuras^7,15,21. Siguiente a la perdida temprana de la retención de los cementos, está el potencial para un mayor porcentaje de caries en un período de largo plazo¹⁵.